Formularz odczytu wodomierzy

Prosimy podać odczyty wszystkich wodomierzy zainstalowanych w lokalu zgodnie ze stanem w dniu 31 grudnia 2012 r. w zaokrągleniu do pełnych m3. Prosimy o szczególnie uważne wypełanianie pól numerów fabrycznych wodomierzy. W polu Adres lokalu prosimy podać nazwę ulicy oraz numer budynku i numer lokalu, którego dotyczy odczyt np. ul. Przykładowa nr 12/1. Po wybraniu przycisku [ Wyślij ] w Państwa programie pocztowym zostanie wygenerowana wiadomość e-mail, którą prosimy wysłać.

Adres lokalu: Zgłaszający:
Licznik nr 1: Medium: Nr fabryczny: Stan na 31.12.2012 r.:
Licznik nr 2: Medium: Nr fabryczny: Stan na 31.12.2012 r.:
Licznik nr 3: Medium: Nr fabryczny: Stan na 31.12.2012 r.:
Licznik nr 4: Medium: Nr fabryczny: Stan na 31.12.2012 r.: